Сергей Игнатов

Источник:
http://www.nebo-forum.kiev.ua/viewtopic.php?t=6980

Обсуждение на пара-форуме:
http://paraplan.ru/forum/viewpost.php?p=801798

Акт расследования ЛП:
http://www.reaa.ru/yabbfiles/Attachment ... strofy.doc

===========================================================================

“УТВЕРЖДАЮ”
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ МОСКОВСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
ОФ СЛА РОССИИ
С. М. Камзеев
27 июля 2010 года

А К Т
расследования дельталётного происшествия

1. Дата: 01 июля 2010 года. Время: 13.01 мск.
Место: н.п. Эммаус Тверской области
2. Последствия: гибель пилота, разрушение воздушного судна (ВС).
Без последствий для окружающей среды.
3. Сведения о пилоте: Игнатов Сергей Васильевич, 07.02.1963 г. рож-дения.
Паспорт гражданина РФ 4500 638848 выдан 31.01.2001 г. ОВД "Хов-рино" г. Москвы.
Зарегистрирован и проживает по адресу: 125502 Москва, ул. Беломор-ская, 8, кв. 65.
Место работы и должность: государственный технический универси-тет «МАИ», инженер. Образование высшее.
Состоит в браке, имеет дочь Полину 18 лет.
Начал заниматься дельтапланерным спортом в 1981 году. Рекордсмен СССР по дельтапланерному спорту, член сборных команд МАИ, Москвы и СССР по дельтапланерному спорту, имеет звание мастера спорта по дельта-планерному спорту, пилот-инструктор на дельтапланах и дельталетах. Кон-структор сверхлегких летательных аппаратов. Пилот-эксперт ОФ СЛА Рос-сии.
4. Сведения о сверхлёгком летательном аппарате (СЛА)
Трехместный гидромотодельтаплан был изготовлен 25 июня 2010 года в ООО Компания «Воздушный мост» под руководством главного конструк-тора и тест-пилота Компании Игнатова С.В. на базе дельталёта «Форсаж».
Комплектация ВС:
- крыло «Атлет» площадью 16.5 кв. м (разработка Компании «Воздуш-ный мост»);
- четырехтактный четырехцилиндровый автомобильный двигатель «Suzuki-G13BB» мощностью 100 л.с.;
- гидроплатформа на двух надувных поплавках «Аквамарин» (разра-ботка Компании «Воздушный мост»);
- блок пилотажно-навигационного оборудования и прибор «Стратомастер» для записи и объективного контроля параметров полёта.
Спасательной системой сверхлегкое воздушное судно (СВС) оборудо-вано не было.
СВС было предназначено для полетов исключительно с водной по-верхности.
Владелец СВС: пилот дельталета Д. Одегов, в прошлом пилот верто-лета ВВС РФ, проживающий в г. Торжке. При выполнении им 24 июня с.г. на данном СВС попыток контрольного подлёта и контрольного полёта по кругу владельцем была отмечена тенденция СВС к крену влево.
Указанное крыло Атлет № 083275 изготовлено 10 мая 2010 г. и было облетано Л.М.Киносяном 30 мая 2010 г., о чем свидетельствует записи в свидетельстве о приемке в руководстве по эксплуатации. В процессе облета, который проводился на функциональном модуле в колесном варианте, тен-денций к непроизвольному крену крыла в какую либо сторону, по словам пилота облета не было выявлено.
Получив необходимые консультации у официальных лиц ООО Компания «Воздушный мост» Л.М. Киносяна и С.В. Игнатова, владелец самостоя-тельно провёл на крыле предусмотренные в таких случаях регулировочные работы, с контрольными подлётами и полётами после каждого из этапов данных работ. Однако тенденция СВС к самопроизвольному крену влево в полёте полностью устранена не была.
Установив на гидроплатформу другой экземпляр крыла того же типа («Атлет» 16.5 м2), владелец налетал более 3 часов без замечаний.
С директором ООО Компания «Воздушный мост» Л.М. Киносяном по телефону была достигнута договорённость о прибытии специалиста Компа-нии для регулировок и облёта нового крыла.
С этой целью СВС было доставлено на закрытый водоём в районе До-ма отдыха «Эммаус». Прибывшим туда С.В. Игнатовым, в период с 21 часа 30 июня до 01 часа 01 июля, были осуществлены все необходимые, с его точки зрения, проверки геометрии крыла, и выставлены исходные регули-ровки крыла.
Именно с этими регулировками днём 01 июля С.В. Игнатов решил на-чать облёт СВС.
5. Сведения об организации полётов и фактических метеоусловиях
К организации полётов и руководству полётами безмоторных и моторных сверхлёгких ВС в 2010 году Игнатов С. В. допущен распоряжением председателя Московского отделения ОФ СЛА России № 02 от 29.02.2010 г. Имеет опыт руководства полетами дельтапланов, парапланов и дельталётов с 1989 года.
Метеоусловия на 13.01 мск 01 июля по оценке владельца ВС, пилота-дельталётчика Д. Одегова: безоблачно, ветер 160-180О, 3-5 м/с, турбулент-ность слабая.
Согласно данным из архива Росгидрометеоцентра (в сети Интернет) о фактической погоде в городе Твери на 13.00 мск 01 июля: ветер 3 м/с, 160-180О, безоблачно.
6. Обстоятельства происшествия:
После проведения предполётной подготовки, в 12.40 01 июля С.В.Игнатов запустил двигатель и стал "обкатывать" водоем, прогревая двигатель. В 12.45 он вышел в точку начала разбега, возле горловины залива, в месте соединения его с рекой Волга, и приступил к выполнению контрольного подлёта, от западного мыса горловины в направлении на строения Дома от-дыха «Эммаус».
Подлёт, судя по звуку двигателя, выполнялся вначале на взлётном ре-жиме, а после отрыва двигатель был переведён на режим 4200-4500 об/мин. После этого С.В. Игнатов набрал высоту примерно 5 метров и пролетел на ней около 5 секунд, покачивая крылом вправо-влево. Затем он выполнил по-садку и подрулил к Д. Одегову. Выключив двигатель, он сказал, что управ-ление хорошее, тенденций к крену он не выявил и готов выполнить полет по кругу.
После этого С.В. Игнатов отрулил до указанной выше точки старта, и в 12.59 начал разгон на номинальном режиме, по звуку двигателя порядка 5000 об/мин. Разгон и отрыв от воды произошли штатно. При наборе высо-ты чуть выше деревьев (примерно 25-30 м) был виден небольшой левый крен, который мог быть вызван реактивным моментом от вращения винта. На траверзе ближайшего к берегу ДО «Эммаус» островка С.В.Игнатовым была предпринята, если судить по левому крену ВС, первая попытка левого разворота, но после неё опять последовал прямолинейный полет на строения ДО «Эммаус».
Через несколько секунд после этой вероятной первой попытки разво-рота дельталет достиг береговой черты. При этом он находился на высоте 40-50 м. Поскольку залетать за буйки, расположенные вдоль линии пляжа на расстоянии до 10 м от берега пилоту не рекомендовалось, он, очевидно, принял решение сделать разворот влево и ввел дельталет в левый разворот. После этого последовало резкое увеличение угла крена, который, по словам очевидцев, менее чем за одну секунду достиг величины 90О. В этот момент обороты двигателя были уменьшены до минимальных, и был слышен от-четливый звук флаттерения обшивки крыла, что свидетельствует о том, что крыло находилось на углах атаки близких к нулю и потеряло свою несущую способность. СВС со скольжением и увеличивающимся отрицательным уг-лом тангажа устремилось вниз. Пилот переместил рулевую трапецию в край-нее левое положение пытаясь устранить крен. СВС упало по близкой к отвесной траектории, гидроплатформой на песчаный берег почти плашмя, в 8 метрах от береговой линии, в 13.01. По характеру падения и разрушений можно сделать вывод, что СВС в момент столкновения с землей двигалось по криволинейной траектории с положительной перегрузкой. Т.е. пилот практически восстановил контроль над управлением СВС или был близок к этому. Но для вывода дельталета в нормальный режим полета не хватило высоты.
После столкновения с землей дельталет разрушился.
Повреждения дельталёта:
Крыло:
Обшивка. Имеется разрыв верхней и нижней поверхности обшивки 20 мм левее плоскости симметрии по правому полукрылу от задней кромки до бо-ковой трубы. Верхняя и нижние поверхности, обтекатель и места крепления к каркасу других повреждений не имеют.
Профильные латы. В наличии полный комплект. Имеются существенные деформации прямых участков всех лат от корневой до внешней на правом полукрыле.
Каркас. Разрушены:
- обе боковых балки на участке между центральным и боковым узлами;
- обе поперечных балки между соединяющим их шарниром и боковым уз-лом.
Деформирован узел крепления мачты.
Килевая балка, трапеция, боковые узлы и центральный узел исправны, по-вреждений не имеют. Тросовая система не разрушена, все крепежные эле-менты зафиксированы правильно.
При выкладке крыла в полетную конфигурацию признаков неправильной сборки и неисправностей не обнаружено.
Функциональный модуль:
Гидроплатформа. Разрушены левый и правый продольные наборы труб для установки конструкции на поплавки и крепления к ним, оба примерно посе-редине длины, в районе размещения пилота.
Деформированы трубы двух передних каскадов поперечного набора, соеди-няющие продольные наборы труб между собой.
Нарушена герметичность обоих поплавков, участки не герметичности уста-новлены приблизительно, в районах излома труб крепления поплавков.
Основной силовой треугольник. Нижняя труба и пилон не повреждены, тру-ба подкоса разрушена (сломана) над обтекателем, пластины узла подвески крыла деформированы (скручены на 15-20О по часовой стрелке, если смот-реть сверху).
Сидения пилота и пассажиров. Местные разрушения (трещины) обтекателя в передней части, в месте прохождения труб поперечного набора. Сидения не повреждены, блок пилотажно-навигационного оборудования и средств объективного контроля изъят (снят) следственной бригадой прокуратуры.
Силовая установка, топливная система и система электроснабжения.
Двигатель очевидных разрушений не имеет. В нижней части пластмассового топливного бака, вдоль линии соединения боковой и нижней поверхностей, трещина около 30 см.
Аккумулятор разрушен. Одна из лопастей винта цела, вторая и третья имеют повреждения в виде надломов.
Других разрушений конструктивные элементы функционального модуля не имеют.
При осмотре гидроплатформы в полетной конфигурации признаков непра-вильной сборки и заведомых неисправностей не обнаружено.
Гидродельталёт на момент происшествия был полностью укомплектован и исправен. Все разрушения произошли в результате столкновения с землей.
Пилот С.В.Игнатов лежал головой на правом баллоне гидроплатфор-мы. Д. Одегов подбежал к нему, вытащил из привязных ремней и прощупал пульс. Пульса не было.
В 13.05 Д. Одеговым и официальными лицами ДО «Эммаус» были вы-званы скорая медицинская помощь и милиция.
7. Медицинское заключение: Причиной смерти явились многочис-ленные травму, несовместимые с жизнью, полученные при падении с боль-шой высоты.
8. Недостатки и упущения, выявленные при расследовании авиа-ционного происшествия, и их влияние на возникновение, развитие осо-бой ситуации и исход полёта:
8.1. В организации полётов:
ошибочный выбор места для облёта (закрытый водоём ограниченных размеров, с препятствиями прямо по курсу и справа от курса взлёта в виде многоэтажных строений, леса, водонапорной башни и трубы котельной с растяжками, а также с административным запретом летать южнее буйков пляжа);
неправильный выбор времени для облёта (середина дня, высокая тем-пература, высокая термическая турбулентность на границе сред; существен-ная динамическая турбулентность над акваторией, с подветренной стороны строений и соснового леса при ветре 3-5 м/с от берега);
неправильный выбор места для взлёта, заведомо ограничивший свобо-ду принятия решения и маневра (начало разбега от горловины залива, а не от противоположного берега реки Волга).
8.2. В действиях пилота:
нарушение методики облета, в данной ситуации необходимо было вы-полнить сначала несколько подлетов с попытками выполнения разворотов на небольшой угол, чтобы оценить тенденцию к затягиванию в крен;
самонадеянность пилота и психологическая неготовность к действиям при усложнении полётной ситуации выразившаяся в принятии решения на выполнение разворота влево, в сторону затягивания в крен с запозданием и ошибочно.

8.3. В инженерно-авиационном и производственно-технологическом обеспечении полётов:
В результате проведенных исследований установлено, что правая и ле-вая консоли крыла данного СВС изготовлены из дюралевых труб Д-16Т раз-личных партий. Размеры их как внешнего, так и внутреннего диаметров, а также толщины стенок этих труб несколько отличаются, и хотя это нахо-дится в пределах производственных допусков, может быть причиной асим-метрии крыла в полёте, которая может приводить к затягиванию крыла в крен особенно на высоких скоростях.
Недостатки и ошибки, указанные в п.п. 8.1, 8.2, 8.3, оказали сущест-венное влияние на возникновение, развитие особой ситуации и исход поле-та.
9. Выводы о причине происшествия
Причиной авиационного происшествия гидродельталёта "Форсаж", пилотируемого Игнатовым С.В. явилась потеря дельталетом поперечной ус-тойчивости при выполнении левого разворота с глубоким креном и сколь-жением, превышающими установленные для данного СВС ограничения.
Факторы, способствующие, к затягиванию в глубокий крен и потере пилотом контроля над управлением дельталета:
- тенденция к самопроизвольному развитию левого крена компоновки конкретного экземпляра крыла и гидроплатформы;
- нарушения С.В.Игнатовым методики облёта, неправильного выбора места, времени и метеоусловий для такого вида полётов, не учет данных и мнения другого пилота;
- выполнение разворота над береговой чертой, где с высокой вероят-ностью находилась зона повышенной турбулентности, которая могла быть одной из причин непроизвольного увеличения угла крена.
Исходя из того, что при облете в колесном варианте (Киносяном Л.М. было выполнено несколько полетов) и при контрольном подлете Игнатовым С.В. выполненном с максимальной скоростью 75 км/час тенденций к непро-извольному крену крыла выявлено не было. А также учитывая то, что данная гидроплатформа с другим экземпляром крыла этого типа летала без замеча-ний, можно предположить, что причина тенденции к крену рассматриваемо-го крыла носит локальный характер. Вероятнее всего, это крыло имело не-сколько более высокую (на 7-10 км/час) балансировочную скорость, чем то крыло, на котором полеты выполнялись без замечаний (такой вывод частич-но подтверждается показаниями максимальной скорости выполненных по-летов, имеющимися в "Стратомастере". На более высокой скорости может меняться характер обтекания и взаимное влияние (интерференция) потоков обтекающих крыло, гидроплатформу, и потока от воздушного винта может приводить к возникновению дополнительных аэродинамических сил и мо-ментов, в том числе и описанного выше момента крена.
10. Принятые меры
Бюро Московского отделения ОФ СЛА России:
01-02 июля 2010 года информация о дельталётном происшествии до-ведена до бюро Президиума ОФ СЛА России, руководителей всех клубов СЛА Москвы и Московской области, а также до руководства Регионального отделения ООГО «ДОСААФ России» города Москвы;
с 02 по 11 июля приостановлены полёты всех ВС Московского отде-ления ОФ СЛА России, до получения предварительных результатов рассле-дования, выявления обстоятельств и причин дельтапланерного происшест-вия, выработки и реализации мер по предотвращению аналогичных случаев;
до 11 июля информация о происшествии и принятых мерах доведена до региональных федераций СЛА России и СНГ, с использованием возмож-ностей и каналов связи ОФ СЛА России, клубов СЛА Москвы и сети «Ин-тернет»;
в течение июля-месяца проведено обсуждение происшествия на ин-тернет-форумах ОФ СЛА России, её Московского отделения, ведущих клу-бов СЛА Москвы и России, ведущих организаций - разработчиков СЛА Мо-сквы, России, Украины, других регионов РФ и других стран.
11. Предложения и рекомендации
11.1. Бюро Московского отделения ОФ СЛА России, начальникам ор-ганизаций СЛА Москвы, генеральному директору ООО Компания «Воздуш-ный мост» Киносяну Л.М.:
использовать опыт ОКБ «Аэропромсервис» (директор Русак А. И.) по классификации дюралевых труб для изготовления каркасов крыла, во избе-жание прочностной несимметрии;
привести организацию и проведение работ по облёту и доводке ВС в соответствие с требованиями нормативных документов АОН и руководящих документов ОФ СЛА России;
устранить имеющиеся недостатки в ведении летных документов эки-пажей и технической документации ВС.
11.2. На очередных Учебно-методических сборах - Курсах повышения квалификации СЛА, проводимых бюро Московского отделения ОФ СЛА России и Отделом АТ и ВПВС РО ООГО «ДОСААФ России» города Моск-вы, при подведении итогов лётно-спортивной работы СЛА г. Москвы за 2010 г. и сдаче зачётов на допуск к полётам и руководству полётами в 2011 г., спланировать и провести:
принятие зачетов по знанию нормативных документов АОН и ОФ СЛА России в части организации и проведения летной работы и обеспече-ния безопасности полетов;
специальное занятие по безопасности полетов СЛА, на котором про-вести разбор обстоятельств и причин происшествий в СЛА РФ на дельталё-тах за последние пять лет, с обсуждением мер по предупреждению подоб-ных происшествий;
обмен опытом работы руководящего и лётно-инструкторского состава, методических и технических комиссий организаций СЛА Москвы по орга-низации, проведению и методике облётов СЛА, контролю их технического состояния, обеспечению безопасности полётов при облётах и доводке.
Приложения:
1. Распоряжение председателя Московского отделения ОФ СЛА Рос-сии от 02.07.2010 г. № 07 «О расследовании дельталётного происшествия в ООО Компания «Воздушный мост», в 1 экз. на 1 листе.
2. Кроки (спутниковый снимок) места ДЛ-происшествия 01.07.2010 г. и траектория полета ДЛ, в 1 экз. на 1 листе.
3. Объяснительная записка владельца ВС, пилота-дельталётчика Д. Одегова, в 1 экз. на 1 листе.
4. Характеристика на пилота клуба СЛА «Дельтаплан» МАИ (ГТУ) Игнатова С. В. от 09.07.2010 г., с выпиской из акта расследования АП 02.08.2003 г. в 1 экз. на 2 листах.
5. Распоряжение председателя Московского отделения ОФ СЛА Рос-сии от 29.02.2010 г. № 02 «Об итогах УМС-КПК СЛА и допуске к полётам и руководству полётами СЛА в 2010 году», в 1 экз. на 6 листах.
6. Данные архива Росгидрометеоцентра о фактической погоде в городе Твери 01.07.2010 г., в 1 экз. на 1 листе.

Председатель комиссии:

Вице-президент ОФ СЛА России
И.В.Никитин
Заместитель председателя комиссии:

Заместитель председателя
Московского отделения ОФ СЛА России
В.И.Лопатин
Члены комиссии:
Пилот-эксперт ЭЛИЦ СЛА, председатель комиссии ОФ СЛА России по безопасности полётов А.В.Кареткин
Пилот-инструктор клуба СЛА «Спецпрограмма» Н.В.Наумов
Пилот-инструктор клуба СЛА «Дельтаплан» МАИ (ГТУ) Ю.Е. Гришаткин